4 洁净手术部用房的技术指标

4 洁净手术部用房的技术指标
4.0.1、4.0.2 关于手术部洁净用房技术指标分别说明如下：
      1 关于静压差
    国内洁净室的实践证明，5Pa的正压可以满足关门状态下，外部空气不能渗入室内的要求。所以此次修订一律将压差改为5Pa。正负压差都是5Pa。有人认为压差大一些可以使开门时仍保持有一定压差，实践证明，开门后多大的压差都瞬间消失。
    国外标准中这一数值从2.5Pa到20Pa不等。即使2.5Pa可以满足要求，但从仪器测定来看，2.5Pa不易掌控。压差不是越大越好，压差太大会加大噪声甚至产生哨音，开门费力。故本条作了上限规定。英国卫生与社会服务部与医疗研究协会编写的《手术室超净送风系统》为了防止对人耳的影响，规定最高不超过30Pa，原规范是参照英国标准制定的，本次修订参照ISO 14644标准改为20Pa。相邻相通同级别洁净室应使气流按要求有一个固定流动方向，俗称定向流。由设计确定，不要求5Pa压差，略有压差即可保持定向流。
    如果医院因某种原因建立了用于给经空气途径感染症状的病人进行手术的手术室，必须是负压手术室，但绝对不能理解为洁净手术部都要有此手术室。由于担心负压手术室仍然可能出现正压，使危险气溶胶渗向吊顶上的技术夹层，因此要求对夹层也保证微负压即可。此技术夹层是指上层楼板和手术室吊顶之间的夹层空间。
      2 关于换气次数
    原规范给出Ⅱ级～Ⅳ级的换气次数范围，Ⅱ级30h^-1～36h^-1，Ⅲ级18h^-1～22h^-1，Ⅳ级12h^-1～18h^-1。现在改为最小换气次数，上限由设计确定。其中Ⅲ、Ⅳ级均从原来的下限起步，Ⅱ级的降到24h^-1，因为多年的实测结果证明Ⅱ级换气次数有余量。
    国外标准：美国ASHRAE标准B、C级手术室均为最小20h^-1，美国退伍军人医院标准要求全新风20h^-1；德国标准只给出风量在5000m³／h～10500m³／h(Ia)之间，则相对于对Ia以下手术室约有30h^-1～60h^-1；俄国标准为12h^-1～20h^-1；日本标准对非层流手术室给出≥15h^-1；瑞典标准对其他手术室给出≥2000m³／h，约合20h^-1换气以上；法国标准附录B对4级手术室给出＞50h^-1，对3级乱流洁净手术室给出25h^-1～30h^-1，2级15h^-1～20h^-1，1级未规定；巴西标准为最小25h^-1、15h^-1两档；英国标准最小25h^-1，新加坡标准最小20h^-1。
    我国《洁净厂房设计规范》GB 50073给出静态换气次数是：6级50次～60次换气、7级15次～25次换气、8级～9级10次～15次换气。此次修订辅房换气要求是参考上述标准下限，而且无人常在的如刷手间，甚至恢复室，还参考美国、日本标准(仅有6次)用更小的8次换气。有些房间很小，在规定的最小换气次数下，风量仍很小，而选用时只能用既有的较大的送风口，风量较大，换气次数明显大于最小换气次数很多，这是特殊情况，只能由设计人员酌定。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级手术室还要考虑送风面风速不宜小于0.13m／s，设Ⅱ、Ⅲ级手术室均为35㎡，高2.7m，则Ⅱ级应有风量0.13×4.68×3600＝2190m³／h＝23.1次，取24次。Ⅲ级应有风量0.13×3.64×3600＝1703m³／h＝18次。
    但以上数据都是最小下限，设计者可根据实际情况高于此值。
      3 关于截面风速
    原规范规定Ⅰ级手术室工作面高度(即地上0.8m)截面风速是0.25m／s～0.3m／s。多年实测表明，以这一速度实现手术区5级洁净度是有富余的，可以适当降低。同时有些速度偏高(设计或选用设备的原因)的手术室，使医生肩部有吹风感。当然风速大了还有切口失水之虑。过去美国、现在日本Ⅰ级手术室主要是工业的层流室概念，而不是今天的低紊流度的置换流概念，所以日本标准(2013版)还给出0.35m／s～0.45m／s的送风速度。现在美国ASHRAE标准的送风速度为0.13m／s～0.18m／s；退伍军人医院标准未提要求；德国标准要求地上1.2m高度截面风速为0.23m／s～0.25m／s；俄国标准要求单向流区域内的送风速度为0.24m／s～0.3m／s；法国标准未提，瑞典标准只是≥10800m³／h，如果送风面积和德国的一样，则风速应高于德国标准。本规范此次修订将地上1.2m处风速定为0.2m／s～0.25m／s(平均为0.225m／s)，比较适中，据测定，当风速降到0.2m／s时，手术室静态菌浓为3.5cfu／m³，完全达标，动态＜25cfu／m³，也达标。如果风速太小，甚至达不到低紊流置换的效果，实际检测中常发生这种情况。在2002年以前上海某医院按德国老层流标准的小风速设计，就发生过这种情况。
      4 关于温度
    原规范对各级手术室都定为22℃～250℃，经征求各方面意见，实际工作中，医生希望降低对温度的要求。但从具体情况看，造成医生困扰的原因主要是运行过程中温度调节不及时不到位。而且，过低的温度是导致病人患低温症的主要原因，也常为病人所不能忍受，要采取措施。
    国外标准的情况是：美国ASHRAE标准，B、C级手术室为20℃～24℃，A级手术室为21℃～24℃；美国退伍军人医院标准为17℃～27℃；德国标准Ia、Ib手术室为19℃～24℃，Ⅱ级手术室为22℃～26℃；俄国标准均为18℃～24℃；日本标准为22℃～26℃；瑞典标准为(22±4)℃；法国标准为19℃～26℃。
    此次本规范修订为21℃～25℃。
      5 关于相对湿度
    原规范将Ⅰ、Ⅱ级定为40％～60％，Ⅲ、Ⅳ级定为35％～60％。
    国外标准的情况是：美国ASHRAE标准定为30％～60％，不久又修改为20％～60％，美国退伍军人医院标准定为45％～55％；传统理念主要怕低于30％的相对湿度会引起静电和切口干燥，但美国经实验证明，“静电控制良好的手术室允许将相对湿度下限降至20％”。德国标准没有提及；俄国标准只提最小为30％；日本标准规定夏季均为50％，冬季均为55％；瑞典标准均为20％～65％；法国标准为45％～65％。可见冬季可低到20％，高到55％，而夏季低到55％，高到65％。
    此次本规范修订考虑到现有静电防护技术水平，以及许多医院反映，30％以下有起静电的现象，所以将手术室相对湿度一律定为30％～60％，对一些辅助用房更下降为25％，上限取到65％。
    关于温湿度允许超标天数的要求，是指不允许连续2天(不是非连续48h)不达标。如果房间出现连续2天温湿度不达标，需要对系统进行检查、排除问题。德国标准也明确规定一年中只允许有几天不达标。需要指出，设计时仍然是参照《民用建筑供暖、通风和空调设计规范》选取室外设计参数，该参数是按历年平均不保证50h确定的，与这里所说的连续2天并不矛盾。
      6 关于新风量
    原规范给出确定新风量的三个原则，并最后若Ⅰ级小于1000m³／h，Ⅱ、Ⅲ级小于800m³／h，Ⅳ级小于600m³／h，则皆按后者采用。但是实际使用时几乎都只按后者确定。考虑到前者三原则应是暖通设计人员的基本常识，所以本次修订不再提此三原则，而是给出一个限值。但是设计人员有按常规原则进行校核的责任。
    由于手术室的面积各有不同，国内的规定低于国外的，国内特大型室为40㎡～50㎡，而日本生物洁净室为59.9㎡，美国退伍军人医院常规手术室为41.9㎡～60.5㎡，特殊手术室为65㎡～74㎡。所以若用换气次数说明新风量，则易产生误解，如从数字看，小的换气次数的风量(大面积时)未必低于大的换气次数(小面积时)的风量，甚至还相反。有一种说法认为，和十几年前不同，现今使用气体麻醉少了，打针麻醉多了，因此原来的新风量大。据向一些麻醉医生了解，认为这是不了解现状的看法，他们认为正好相反：“目前麻醉的发展状况与十几年前相比略有改变，在相对大型医院全身麻醉的比例在逐年增高，椎管内麻醉的比例相对减少”。“在全身麻醉的选择上又以静吸复合麻醉为主，全凭静脉麻醉的比例也在减少，此比例与手术间有无废气净化有关，一般来说，现代化的手术室都设计有废气净化装置，所以静吸复合麻醉的比例有上升趋势，所谓的静吸复合麻醉就是利用麻醉机使用挥发性麻醉药。从麻醉角度讲静吸复合麻醉是最为科学的。有的大型医院静吸复合麻醉也有选择应用氧气和笑气混合应用的，但从科学和安全角度来看，此种方法的比例在下降，另外此种方法不适合心脏手术或心脏病人做其他手术的麻醉”。可以说，目前麻醉方法是注射与气体并用的多，很少有单一使用的，更无单一麻醉方法的手术室，还有产生异味、有毒的气溶胶的激光刀(电刀)更是常用到的。因此手术室的新风量应综合考虑这些因素。
    国外标准的新风量是：美国ASHRAE标准均相当于4次换气，美国退伍军人医院标准则为100％新风；德国标准最小1200m³／h；俄国标准按每人100m³／h计算；日本标准生物洁净手术室为5次换气，一般手术室和传染性手术室为3次换气，但注明在排除剩余的麻醉气体和使用激光刀产生的臭气的场合，也可能提高到10次换气以上；瑞典标准均为2000m³／h；而西班牙标准为100％新风；巴西标准为800m³／h；英国标准为10次换气；新加坡标准也为10次换气。
    本次规范修订改为以单位时间单位面积计算最小新风量，根据面积和级别每平方米最小新风量应在15m³／h～20m³／h中选用，当然也可以选比此范围大的数值，如30㎡小手术室只有几个人，可以选最小600m³／h的新风，也可以大于它。而60㎡的大手术室往往有十几个人，最小可以达到900m³／h～1200m³／h，需要再大一些也可以，若按原来的特大型50㎡手术室，最小新风量刚好是1000m³／h。这应由院方提供的平均医护人员数量确定是往大里选还是往小里选。
    15m³／㎡·h～20m³／㎡·h的范围是给设计者按具体情况对最小值作调整用的。对于其他洁净辅助房间，参考美国标准和日本标准，除护士站和预麻室最小为3次外，其他最小都定为2次，这要求在围护结构施工时做到严密不漏气，以使在给定的换气次数下能保持规范要求的正压。而且2次只是最低值，可以高于此值但不能再低于此值了。
      7 关于噪声
    原规范考虑到我国产品和施工水平，将Ⅰ级手术室允许噪声定为52dB(A)，其他级别为50dB(A)。这是比别国都低的标准，根据实测结果，以上指标85％以上的手术室都能达到，还低约2dB。
    国外标准噪声没有超过50dB(A)的，最低的40dB(A)(法国标准的2级区域)，一般为45dB(A)。
    根据国内实际情况，此次修订后的噪声稍作降低，以示促进。
      8 关于照度
    据国外文献介绍，手术室一般照度多在500lx以上，高者达1500lx，也有提出750lx～1500lx的。而据后来实测日本东海大学无菌手术室照度为465lx，准备室为350lx，前室为420lx，都未说明是最低照度，是平均照度的可能性大。本规范结合国情，手术室一般照明的最低照度取350lx，则平均照度将大于此数，而辅助用房则按洁净室最低标准取150lx。